Intake formulier & geïnformeerde toestemming 

Onderaan deze pagina kan u de informatie downloaden. Gelieve deze goed door te nemen.

Als er geen contra-indicaties zijn mag u onderstaande gegevens invullen en verzenden.

Bij vragen kan u ons altijd contacteren per e-mail. Kan u de behandeling niet ondergaan door

contra-indicaties gelieve contact op te nemen per e-mail.

arrow&v
Bent u op deze moment zwanger?
Geeft u borstvoeding?
Heeft u het afgelopen jaar roaccutane gebruikt?
Heeft u de laatste 6 weken antibiotica gebruikt?